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《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》政策解讀
各地級以上市醫療保障局、財政局：
為公平適度保障人民群眾醫保權益，促進醫療保障制度法定化、決策科學化、管理規范化，根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國家醫保局 財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）、《國家醫療保障局辦公室關于印發〈貫徹落實醫療保障待遇清單制度三年行動方案（2021-2023年）〉的通知》（醫保辦發〔2021〕32號）等規定，結合我省實際和基本醫保省級統籌等工作要求，制定本實施方案。
一、明確任務目標
?。ㄒ唬┛傮w要求。按照“確定基本保障內涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調整權限，規范決策制定流程”的總要求，建立健全醫療保障待遇清單制度，在國家統一框架下推動全省范圍內醫療保障制度框架、制度名稱、制度設置、政策標準、基金支付范圍等規范統一，實現決策權限清晰合規、制度體系統一規范、保障標準合理均衡，確保醫療保障基金運行安全和制度可持續發展。
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2022年底前，統一規范基本醫療保險、補充醫療保險和醫療救助的三重保障制度框架和制度名稱。統一規范三重保障制度中各項政策項目名稱和設置。逐步規范職工基本醫療保險的繳費基數、繳費率、繳費年限等籌資政策。全省范圍內以基準為參照，推動實現籌資和待遇基本均衡。各市現有各類扶貧超常規制度安排歸并入醫療救助制度，相應資金統一歸并入醫療救助基金。
2023年底前，清理規范大病保險支付政策范圍外費用的特殊政策。各市現有超出清單的制度安排和政策措施，按照國家和省醫療保障待遇清單要求，分門別類歸入三重保障制度框架，確保待遇平穩銜接；不符合國家和省醫療保障待遇清單要求的，全部清零。
二、規范決策權限和流程
?。ㄒ唬﹪栏駴Q策權限。省醫療保障局在國家規定范圍內制定省級醫療保障待遇清單以及籌資、待遇等政策，并根據國家有關要求動態適時調整。各市在國家和省規定范圍內制訂實施細則，并負責組織落實。
?。ǘ┙⒅卮鬀Q策請示報告制度。建立健全重大決策、重大問題、重要事項請示報告制度，確保上下貫通，做到令行禁止。對經濟社會發展過程中的新情況、新問題，以及符合中央改革方向、地方須因地制宜探索的新機制、新辦法，在按程序逐級請示報告后，鼓勵各市探索。
?。ㄈ娀綄鋵?。堅持激勵與約束并重，對實踐探索中的有益經驗及時上報推廣，營造良好改革氛圍。建立追責問責機制，通過書面提醒、約談、通報等方式，對未經請示擅自出臺新制度政策或規定時限內未完成整改清理的，追責問責，確保醫療保障待遇清單制度落地見效。對執行不堅決、不到位、不徹底的，督促糾正，限期整改。
三、全面清理規范醫保政策
?。ㄒ唬﹫詻Q杜絕增量?！秶裔t保局 財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）出臺后，各市不允許再出臺超出清單范圍的制度政策。重大事項嚴格按照決策權限逐級上報。
?。ǘ┤婷榍謇?。各市要認真對照國家和省醫療保障待遇清單要求，全面摸查現行制度和政策，對以往出臺的與清單不相符的制度政策，由政策出臺部門具體牽頭完成清理規范，同國家和省政策銜接。
?。ㄈ┲卫磉^度保障。各市要鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略，健全防范因病返貧致貧長效機制，適應發展階段和基金承受能力，實事求是確定醫療救助水平，持續治理過度保障，防止泛福利化風險，確保醫療救助制度可持續發展。
?。ㄋ模┬畔⑾到y同步清理。各市依托國家醫療保障信息平臺，加快完成超出待遇清單范圍的制度政策清理。自2024年1月1日起，對超出待遇清單范圍的制度政策，國家醫療保障信息平臺不予支持上線運行。
四、統一醫療保障制度
醫療保障待遇清單包含基本制度、基本政策，以及醫?；鹬Ц兜捻椖亢蜆藴?、不予支付的范圍，根據黨中央、國務院決策部署動態調整，適時發布。
?。ㄒ唬┙y一基本制度框架。依據《社會保險法》及《社會救助暫行辦法》等國家法律法規和黨中央、國務院決策部署要求設立的，保障群眾基本醫療需求的制度安排，包括基本醫療保險、補充醫療保險和醫療救助。各市在基本制度框架之外不得新設制度?；踞t療保險覆蓋城鄉全體就業和非就業人口，公平普惠保障人民群眾基本醫療需求。補充醫療保險保障參保群眾基本醫療保險之外個人負擔的符合社會保險相關規定的醫療費用。醫療救助幫助符合條件的困難人員獲得基本醫療保險服務并減輕其醫療費用負擔。
?。ǘ┙y一基本政策。主要包括參保政策、籌資政策、待遇支付政策等。參保政策主要包括參保人群范圍、資助參保政策等?；I資政策主要包括籌資渠道、繳費基數、基準費率（標準）、繳費年限等。待遇支付政策包括基本醫療保險、納入清單管理的補充醫療保險和醫療救助待遇支付政策。其中基本醫療保險待遇支付政策分為住院、門診特定病種、普通門診支付政策，主要包括政策范圍內醫療費用的起付標準、支付比例和最高支付限額等基準待遇標準。
國家在基本醫療保障制度基礎上，統一制定特殊人群保障政策。各市不得根據職業、年齡、身份等自行新出臺特殊待遇政策。
?。ㄈ┙y一基金支付范圍。執行統一的醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄及相應醫保支付標準，各市不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄支付范圍，不得調整限定支付范圍。
探索政策范圍外醫療費用解決途徑。通過創新機制等充分挖掘醫療救助制度潛力，支持和鼓勵商業保險機構、鼓勵引導慈善捐贈等社會力量，多渠道減輕人民群眾政策范圍外費用負擔。
?。ㄋ模┙y一基金不予支付的范圍。國家法律法規和黨中央、國務院規定基本醫療保險和補充醫療保險不予支付的，或已有其他保障制度、經費渠道安排解決的醫療服務和項目，基金不予支付。
五、組織實施
?。ㄒ唬┘訌婎I導，提高認識。各市要從大局出發，深刻認識建立健全醫療保障待遇清單制度的重大意義，夯實主體責任，健全工作機制，扎實貫徹落實。要高度重視，加強領導，建立工作專班，認真落實工作責任，一級抓一級、層層抓落實，采取切實有效措施組織實施，按時、保質、高效完成各項工作任務。要健全部門協調機制，醫保、財政部門嚴格按照各自職責，明確分工，落實責任，形成合力。2022年3月底前，各市制定出臺具體工作方案并報省醫療保障局備案。
?。ǘ┘訌娊y籌，系統推進。以推進基本醫保省級統籌為總目標，以貫徹落實醫療保障待遇清單制度為抓手，統籌兼顧鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興、健全門診共濟保障機制、貫徹落實門診特定病種政策、深化醫保支付方式改革、完善醫療服務價格管理、醫保經辦服務標準化建設等工作，強化三重制度綜合保障格局。做好風險研判，穩妥做好政策銜接過渡，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題，實現醫保制度均衡可持續發展。
?。ㄈ┘訌娨龑?，平穩過渡。在工作過程中，要及時回應社會關注，合理引導群眾預期，主動做好政策解讀和服務宣傳，在全社會營造良好的輿論氛圍。要堅持加強頂層設計和強化監督管理“兩手抓”，嚴格基金收支預算執行，進一步加強醫?；鸨O管，維護基金平穩運行。為及時掌握工作推進情況，各市醫療保障局按季度報送工作進展情況至省醫療保障局。
本實施方案自2022年3月1日起實施，有效期3年。此前規定與本實施方案不一致的，以本實施方案為準。
廣東省醫療保障局 廣東省財政廳
2022年2月11日
