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廣東省醫療保障局關于印發《廣東省基本醫療保險省內異地就醫門診醫療費用直接結算經辦規程(試行)》的通知

時間 : 2021-06-28 16:30:19 來源 : 本網
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各地級以上市醫療保障局:

  現將《廣東省基本醫療保險省內異地就醫門診醫療費用直接結算經辦規程(試行)》印發給你們,請認真貫徹執行。執行過程中遇到的問題,請徑向省醫保局反映。


  廣東省醫療保障局

  2021年6月25日

  

廣東省基本醫療保險省內異地就醫門診醫療費用直接結算經辦規程(試行)


第一章 總則


  第一條 為規范我省省內異地就醫經辦管理服務,保障全省有序開展省內異地就醫門診醫療費用直接結算工作,根據《廣東省醫保局 廣東省財政廳關于全面開展省內異地就醫門診醫療費用直接結算工作的通知》(粵醫保規〔2020〕7號)精神,結合我省實際,制定本規程。

  第二條 本規程所稱省內異地就醫是指我省參保人員按照規定在參保地以外的本省行政區域內定點醫藥機構的門診就醫、藥店購藥行為。 

  第三條 本規程適用于參保人員省內異地就醫門診醫療費用直接結算經辦管理服務工作。

  第四條 省內異地就醫門診醫療費用直接結算工作實行統一管理、分級負責。省醫療保障事業管理中心(以下簡稱省醫保中心)負責統一組織、指導協調省內各統籌區間異地就醫管理服務工作,并承擔省內異地就醫門診醫療費用結算工作。各地級以上市醫療保障經辦機構(以下簡稱經辦機構)按照有關要求,做好本地區的省內異地就醫經辦管理服務工作。

  第五條 省內異地就醫門診醫療費用直接結算醫?;鹬Ц恫糠謱嵭邢阮A付后清算。省內異地就醫門診醫療費用直接結算預付金來源于參保地醫?;?,并入省內異地就醫住院醫療費用直接結算預付金統一測算及管理。

  

第二章  備案管理


  第六條 符合參保地規定的下列參保人員,可以申請辦理省內異地就醫門診醫療費用直接結算。

 ?。ㄒ唬┊惖匕仓猛诵萑藛T:指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

 ?。ǘ┊惖亻L期居住人員:指近期擬在或已在異地同一地區連續居住生活半年以上的人員。

 ?。ㄈ┏qv異地工作人員:指用人單位派駐異地工作且符合參保地有關規定的人員。

 ?。ㄋ模┊惖剞D診人員:指符合參保地轉診轉院規定的人員。

 ?。ㄎ澹┡R時異地就醫人員:指因緊急救治和搶救需要,在參保地以外醫療機構接受緊急診療的人員,以及其他符合參保地規定的異地就醫人員。

  第七條 異地就醫人員備案有效期應當符合下列規定:

 ?。ㄒ唬┊惖匕仓猛诵萑藛T:長期有效。

 ?。ǘ┊惖亻L期居住人員:根據居住證明有效期或個人承諾書確定備案有效期。

 ?。ㄈ┏qv異地工作人員:根據參保地工作單位派出證明或異地工作單位證明或工作合同或個人承諾書確定備案有效期。

 ?。ㄋ模┊惖剞D診人員:包括異地門診(含門診特定病種)轉診人員和異地轉院人員。備案有效期由各統籌區結合本地實際確定。

 ?。ㄎ澹┡R時異地就醫人員:

  1.門診急診人員。因緊急救治和搶救需要,在參保地以外醫療機構接受緊急門診診療的人員,可以先就診后補辦備案手續,備案有效期為10天,起始時間為首次門診日期。備案有效期內入院治療的,當次住院有效。

  2.其他人員。其他符合參保地規定的省內異地就醫人員,按照參保地規定執行。

  第八條 參保地應當提供異地就醫備案線上服務。參保人員可以通過參保地經辦機構窗口或參保地公布的小程序、手機APP、網站、電話(傳真)等渠道,辦理異地就醫備案。

  原已辦理省內異地就醫備案的異地就醫人員同步開通基本醫療保險統籌基金和個人賬戶支付省內異地就醫門診醫療費用的直接結算服務,無需再重新辦理備案。各地級以上市要求異地就醫普通門診或門診特定病種的直接結算須在就醫地選擇定點醫療機構的,按照參保地規定執行。

  第九條 已辦理異地就醫備案的人員,符合以下情形的,應當及時辦理備案變更手續。

 ?。ㄒ唬┊惖鼐幼〉?、定點醫藥機構、聯系電話等信息發生變更的。

 ?。ǘ┮蛑委熜枰柁D診至其他統籌區定點醫療機構就醫的。

  第十條 異地就醫人員可在就醫地符合資質的定點醫療機構辦理全省統一的門診特定病種的待遇認定,認定信息由就醫地定點醫療機構上傳至參保地備案。異地就醫人員在參保地辦理門診特定病種待遇認定的,按照參保地規定執行。

 

第三章 就醫管理


  第十一條 就醫地定點醫藥機構應當執行實名就醫和購藥管理規定,核驗異地就醫參保人員有效身份憑證(醫保電子憑證、居民身份證或社會保障卡)。為異地就醫參保人員提供與本地參保人員一樣的診療、購藥、結算和門診特定病種待遇認定備案服務等,實時上傳就診、購藥、結算和門診特定病種待遇認定備案信息等。 

  第十二條 參保人員應當在就醫地已開通省內異地就醫直接結算服務的定點醫藥機構憑有效身份憑證就醫、購藥,遵守就醫地定點醫藥機構就醫、購藥流程和服務規范。

  第十三條 參保人員省內異地就醫時,其普通門診和門診特定病種的定點醫藥機構選定和變更定點按照參保地規定執行。

  第十四條 就醫地定點醫療機構為參保人員提供門診特定病種就醫服務時,應當通過醫療機構信息系統讀取醫保信息系統中的參保人員門診特定病種待遇認定信息,并由接診醫師選取相應門診特定病種待遇標識后,結算相應醫療費用。

  第十五條 定點醫療機構為參保人員提供門診診療服務時,參保人員同時享受普通門診和門診特定病種待遇的,接診醫師應當分別開具單獨的普通門診和門診特定病種處方,定點醫療機構應當分別予以結算。

  參保人員同時享受多個門診特定病種待遇的,接診醫師應當按照病種分別開具單獨的門診特定病種處方,定點醫療機構應當分別予以結算。

  第十六條 異地就醫定點醫藥機構應當建立補記賬機制。參保人員省內異地就醫時,因醫保信息系統異常等客觀原因未能直接結算的,定點醫藥機構應當指引參保人員辦理補記賬手續,不得拒絕為參保人員提供補記賬服務。

  第十七條 參保人員未到定點醫藥機構辦理補記賬手續,其發生的門診就醫、購藥費用符合參保地規定的,可向參保地經辦機構申請零星報銷。加快建立零星報銷信息協辦機制,參保地經辦機構應當通過國家醫療保障信息平臺向就醫地經辦機構發送門診就醫、購藥費用零星報銷協辦業務信息(見附件1)。就醫地經辦機構應當在3個工作日內將協辦業務信息派發給定點醫藥機構,就醫地定點醫藥機構應當在5個工作日內按照協辦業務信息的要求將參保人員門診病歷和醫療費用明細、藥店購藥費用明細等資料通過接口方式上傳至國家醫療保障信息平臺。各地市應當將定點醫藥機構按照規定上傳資料情況納入協議管理。

  第十八條 就醫地定點醫藥機構上傳的參保人員門診病歷和醫療費用明細、藥店購藥費用明細等資料符合參保地報銷規定的,直接通過國家醫療保障信息平臺按照異地就醫直接結算規則對相關費用進行計算,待遇計算以零星報銷補結算時間為準。探索通過共享醫療電子票據費用明細,辦理醫療費用零星報銷。

  不符合本規程可直接結算范圍的零星報銷費用,按照參保地規定執行。

  第十九條 參保人員按照規定在就醫地開通省內異地就醫直接結算服務的“互聯網+”定點醫療機構就醫發生的醫療費用可直接結算。就醫流程和服務規范按照就醫地規定執行。

  第二十條 各地級以上市經辦機構應當加強協議管理,推進定點醫療機構(含“互聯網+”定點醫療機構)開通異地就醫直接結算服務。新增定點醫療機構應當同步開通異地就醫直接結算服務。鼓勵有條件的地區探索異地就醫人員憑選定醫療機構的外配處方、就醫憑證,按照規定在定點零售藥店配藥,實行直接結算。

  第二十一條 省內異地就醫定點醫藥機構發生協議中止、恢復、解除或新增醫保服務等情形的,地級以上市經辦機構應當在10個工作日內通過國家醫療保障信息平臺將《廣東省異地就醫直接結算定點醫藥機構信息變更表》(見附件2)報送省醫保中心,省醫保中心統一備案、統一公布。

  

第四章  門診醫療費用結算


  第二十二條 參保人員省內異地就醫直接結算的門診醫療費用,原則上執行就醫地規定的支付范圍及有關規定(基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等的支付范圍)?;踞t療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診特定病種范圍等報銷政策執行參保地規定。

  第二十三條 參保人員省內異地就醫醫療費用直接結算時,國家醫療保障信息平臺按照就醫地支付范圍和規定對每條費用明細進行費用分割,再按照參保地政策規定計算出由參保人員個人負擔以及各項醫?;鹬Ц兜慕痤~后,將結果傳至就醫地定點醫藥機構。

  第二十四條 參保人員省內異地就醫醫療費用直接結算時,參保人員根據定點醫藥機構提供的票據,結清應由個人承擔的費用,屬于醫?;鹬Ц兜馁M用,由經辦機構與定點醫藥機構按照規定支付。

  第二十五條 參保人員省內異地就醫直接結算的門診醫療費用,由經辦機構按照服務項目與定點醫藥機構結算。

 ?。ㄒ唬┒c醫藥機構申報。每月10日前,定點醫藥機構根據上月發生的異地就醫門診醫療費用,按照統籌區生成《廣東省省內異地就醫門診醫療費用結算申報表》(相關表樣詳見附件3-8)并向所屬的經辦機構進行申報。

  定點醫藥機構未按時進行費用申報的,則該定點醫藥機構當月費用的結算自動順延至下一周期。

 ?。ǘ┚歪t地經辦機構受理、審核和結算。每月11日至20日前,就醫地經辦機構登錄國家醫療保障信息平臺對申報數據進行審核,審核完成后分別生成《廣東省省內異地就醫門診醫療費用月結算審核說明》《廣東省省內異地就醫門診醫療費用月結算審核支付表》《廣東省省內異地就醫門診醫療費用月結算審核支付匯總表》《廣東省省內異地就醫門診醫療費用月結算撥付計劃表》(相關表樣詳見附件9-18)。

  定點醫療機構應當通過國家醫療保障信息平臺下載《廣東省省內異地就醫門診醫療費用月結算審核說明》《廣東省省內異地就醫門診醫療費用月結算審核支付表》用于院內賬務核對。如定點醫療機構對審核結果有異議,可與就醫地經辦機構協商達成一致意見后,由就醫地經辦機構于下一結算周期中統一補撥或補扣。

 ?。ㄈ┦∑脚_撥付。每月底前,省醫保中心根據各地級以上市級經辦機構在國家醫療保障信息平臺生成的《廣東省省內異地就醫門診醫療費用月結算撥付計劃表》,按照與開戶銀行約定的支付表格將電子支付指令傳送給開戶銀行,并委托開戶銀行將醫療費用資金統一撥付給異地定點醫藥機構,同時在國家醫療保障信息平臺上將《廣東省醫療保險異地就醫結算專戶劃撥憑證》(見附件19)、《廣東省醫療保險省內異地就醫門診醫療費用險種分類表》(見附件20)電子信息反饋給各地級以上市經辦機構。

  第二十六條 省內異地就醫門診醫療費用直接結算不單設立省級異地就醫醫療費用結算專戶,納入省內異地就醫住院醫療費用直接結算專戶統一管理。

  

第五章 稽核監督


  第二十七條 異地就醫醫療服務實行就醫地管理。就醫地經辦機構要將異地就醫工作納入本地定點醫藥機構協議管理范圍,細化和完善協議條款,保障參保人員權益。 

  第二十八條 就醫地經辦機構應當建立異地就醫人員的投訴渠道,及時受理投訴并將結果告知投訴人。對查實的重大違法違規行為按照協議及相關規定執行,并逐級上報。

  第二十九條 就醫地經辦機構發現異地就醫人員有嚴重違規行為的,應當暫停其直接結算,同時上報省醫保中心協調參保地經辦機構,由參保地經辦機構根據相關規定進行處理。

  第三十條 就醫地經辦機構對定點醫藥機構違規行為涉及的門診就醫和購藥費用不予支付,已支付的違規費用予以扣除,用于沖減參保地異地就醫結算費用。對定點醫藥機構違背服務協議規定并處以違約金的,由就醫地經辦機構按照規定處理。

  第三十一條 省醫保中心適時組織省內異地就醫聯審互查,對就醫地及參保地責任落實情況進行考評,協調處理因費用審核、資金撥付發生的爭議及糾紛。

  第三十二條 各級經辦機構應當加強異地就醫費用稽核管理,建立異地就醫結算運行監控制度,定期編報異地就醫結算運行分析報告。


第六章  系統建設和醫療保障信息業務編碼


  第三十三條 各地級以上市經辦機構按照省醫療保障局下發的系統接口規范負責指導本市定點醫藥機構做好接口改造、調試、系統優化升級以及聯網測試等相關工作。

  第三十四條 各地級以上市經辦機構負責對本市定點醫藥機構進行聯網結算的相關業務培訓,包括政策宣傳、就醫登記管理、費用結算管理、系統操作等。

  第三十五條 省醫療保障局負責做好國家醫療保障信息平臺系統及網絡日常檢查,各地級以上市經辦機構按照要求做好協助工作,確保國家醫療保障信息平臺安全穩定運行。

  第三十六條 定點醫藥機構要按照國家、省和統籌區有關要求,配合做好省內異地就醫有關信息系統建設工作。定點醫療機構應當按照要求對本單位信息系統進行改造,實現醫療機構信息系統自動識別省內異地就醫參保人員門診特定病種待遇、普通門診與門診特定病種分類結算、多個門診特定病種分類結算等功能。

  第三十七條 省醫療保障局做好全省統一的門診特定病種的醫療保障信息業務編碼維護工作,地級以上市經辦機構按照國家、省有關規定,做好各市已開展但不在省規定范圍內的門診特定病種的醫療保障信息業務編碼維護工作。

  第三十八條 在國家醫療保障信息平臺內預設省內異地就醫重大疫情特殊醫療保障門診待遇結算功能,按照國家、省有關政策規定適時啟用,為符合規定的參保人員提供省內異地就醫醫療費用直接結算。

  

第七章 附 則


  第三十九條 異地就醫備案后,個人賬戶可以通過醫保電子憑證實現在省內異地就醫的直接結算。參保人員需先激活醫保電子憑證。

  第四十條 各市組織定點醫藥機構接入國家醫療保障信息平臺。開通異地就醫直接結算服務的,基本流程分為籌備上線和上線試運行兩個階段,包含指導定點醫藥機構進行接口改造、聯調測試、申請上線、上線運行等環節,具體流程及測試要求另行制定。

  第四十一條 各地級以上市經辦機構對省內異地就醫醫療費用直接結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按照相關會計制度規定進行核算。

  第四十二條 各市要做好省內異地就醫醫療費用直接結算相關的各環節醫保信息系統改造工作。

  第四十三條 異地就醫業務檔案由參保地經辦機構和就醫地經辦機構按照其辦理的業務分別保管。

  第四十四條 各地級以上市經辦機構可根據本規程,制定本地區省內異地就醫直接結算實施細則。

  第四十五條 本規程由省醫療保障局負責解釋。

  第四十六條 本規程自2021年7月1日起試行,暫行期三年。


  附件:

  附件1.廣東省省內異地就醫門診醫療費用零星報銷協辦業務信息表.docx

  附件2.廣東省異地就醫直接結算定點醫藥機構信息變更表.docx

  附件3.廣東省省內異地就醫門診醫療費用結算申報表(職工醫保一級表).docx

  附件4.廣東省省內異地就醫門診醫療費用結算申報表(職工醫保二級表).docx

  附件5.廣東省省內異地就醫門診醫療費用結算申報表(職工醫保三級表).docx

  附件6.廣東省省內異地就醫門診醫療費用結算申報表(居民醫保一級表).docx

  附件7.廣東省省內異地就醫門診醫療費用結算申報表(居民醫保二級表).docx

  附件8.廣東省省內異地就醫門診醫療費用結算申報表(居民醫保三級表).docx

  附件9.廣東省省內異地就醫門診醫療費用月結算審核說明(職工醫保).docx

  附件10.廣東省省內異地就醫門診醫療費用月結算審核支付表(職工醫保-經辦機構用表).docx

  附件11.廣東省省內異地就醫門診醫療費用月結算審核支付表(職工醫保-醫藥機構下載用表).docx

  附件12.廣東省省內異地就醫門診醫療費用月結算審核說明(居民醫保).docx

  附件13.廣東省省內異地就醫門診醫療費用月結算審核支付表(居民醫保-經辦機構用表).docx

  附件14.廣東省省內異地就醫門診醫療費用月結算審核支付表(居民醫保-醫藥機構下載用表).docx

  附件15.廣東省省內異地就醫門診醫療費用月結算審核支付匯總表(職工醫保).docx

  附件16.廣東省省內異地就醫門診醫療費用月結算審核支付匯總表(居民醫保).docx

  附件17.廣東省省內異地就醫門診醫療費用月結算撥付計劃表(職工醫保).docx

  附件18.廣東省省內異地就醫門診醫療費用月結算撥付計劃表(居民醫保).docx

  附件19.廣東省醫療保險異地就醫結算專戶劃撥憑證(收付款).docx

  附件20.廣東省醫療保險省內異地就醫門診醫療費用險種分類表.docx


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