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廣東省醫療保障局關于印發《廣東省基本醫療保障省內跨市就醫醫療費用直接結算經辦規程(試行)》的通知

時間 : 2022-01-07 16:03:34 來源 : 本網
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  《廣東省基本醫療保障省內跨市就醫醫療費用直接結算經辦規程(試行)》政策解讀

  圖解政策】一圖讀懂《廣東省基本醫療保障省內跨市就醫醫療費用直接結算經辦規程(試行)》


各地級以上市醫療保障局:

  現將《廣東省基本醫療保障省內跨市就醫醫療費用直接結算經辦規程(試行)》印發給你們,請認真貫徹執行。執行過程中遇到的問題,請徑向省醫保局反映。


  廣東省醫療保障局

                      2021年12月25日


廣東省基本醫療保障省內跨市就醫醫療費用直接結算經辦規程(試行)


第一章 總則

  第一條 為規范我省省內跨市就醫經辦管理服務,保障全省有序開展省內跨市就醫醫療費用直接結算工作,根據《廣東省職工生育保險規定》(廣東省人民政府令 第287號)、《國家醫保局 財政部關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》(醫保發〔2020〕40號)、《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于全面開展省內異地就醫門診醫療費用直接結算工作的通知》(粵醫保規〔2020〕7號)、《廣東省醫療保障局關于印發<廣東省基本醫療保險省內異地就醫門診醫療費用直接結算經辦規程(試行)>的通知》(粵醫保規〔2021〕4號)等規章文件精神,結合我省實際,制定本規程。

  第二條 本規程所稱省內跨市就醫是指我省參保人員按規定在其參加基本醫療保險、生育保險的地級以上市行政區域(以下簡稱參保市)以外的本省行政區域內定點醫藥機構的就醫、購藥行為。

  第三條 本規程適用于參保人員省內跨市就醫醫療費用直接結算經辦管理服務工作。

  第四條 省內跨市就醫醫療費用直接結算工作實行統一管理、分級負責。省醫療保障事業管理中心(以下簡稱省醫保中心)負責統一組織協調并實施省內跨市就醫管理服務工作;負責指導全省跨市就醫直接結算業務的稽核工作;負責省內跨市就醫醫療保障資金直接結算工作。

  各地級以上市醫療保障經辦機構(以下簡稱經辦機構)做好本地區的省內跨市就醫經辦管理服務工作;負責確認本市參保人員在省內跨市就醫的醫療費用;負責審核、清算省內跨市就醫參保人員在本市定點醫藥機構就醫購藥的醫療費用,將審核及清算數據報送省醫保中心。

  第五條 省內跨市就醫醫療費用直接結算醫?;鹬Ц恫糠謱嵭邢阮A付后清算。


第二章 備案管理

  第六條 下列參保人員可以申請辦理省內跨市就醫備案手續,備案完成后其醫療費用可以直接結算。

 ?。ㄒ唬┊惖匕仓猛诵萑藛T:退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

 ?。ǘ┊惖亻L期居住人員:近期擬在或已在異地同一地區連續居住生活半年以上的人員。

 ?。ㄈ┏qv異地工作人員:用人單位派駐異地工作且符合參保市有關規定的人員。

 ?。ㄋ模┊惖剞D診人員:符合參保市轉診規定的人員。

 ?。ㄎ澹┊惖厣歪t人員:符合國家生育政策的異地就醫人員。

 ?。┡R時異地就醫人員:因緊急救治和搶救需要,在參保市以外定點醫藥機構接受緊急診療的人員,以及其他符合參保市規定的異地就醫人員。

  參保人在省內跨市普通門診、門診特定病種、產前檢查就醫,按照參保市規定選擇定點醫藥機構。

  第七條 省內跨市就醫人員備案有效期應當符合下列規定:

 ?。ㄒ唬┊惖匕仓猛诵萑藛T:長期有效。

 ?。ǘ┊惖亻L期居住人員:根據居住證明有效期合理確定備案有效期。提供承諾書作為備案材料的,備案有效期不超過一年。

 ?。ㄈ┏qv異地工作人員:根據參保市工作單位派出證明或異地工作單位證明或工作合同或個人承諾書確定備案有效期。

 ?。ㄋ模┊惖剞D診人員:包括異地門診(含門診特定病種)轉診人員和異地轉院人員。備案有效期由各統籌區結合本地實際確定。

 ?。ㄎ澹┊惖厣歪t人員:按照參保市規定執行。

 ?。┡R時異地就醫人員:

  1.急診人員:因緊急救治和搶救需要,在參保市以外醫療機構門診就診、住院的人員,可就診后補辦備案手續。急診住院當次入院有效。急診門診后因病情需要繼續門診或住院治療的,急診之日起10日內無需再次備案。

  2.其他人員。其他符合參保市規定的省內跨市就醫人員,按照參保市規定執行。

  第八條 參保市應當提供省內跨市就醫備案線上服務。參保人員可以通過參保市經辦機構窗口或參保市公布的小程序、手機APP、網站、電話(傳真)等渠道,辦理跨市就醫備案。

  第九條 已辦理省內跨市就醫備案的人員,異地居住地、聯系電話等信息發生變更,或需省內轉診、變更定點醫藥機構等,應當及時辦理備案變更手續。

  第十條 跨市就醫人員可在符合資質的就醫市定點醫療機構辦理全省統一的門診特定病種待遇認定,認定信息由就醫市定點醫療機構上傳至參保市和就醫市經辦機構備案??缡芯歪t人員在參保市辦理門診特定病種待遇認定的,按照參保市規定執行。


 第三章  協議管理和監督稽核

  第十一條 定點醫藥機構應當為參保人員提供省內跨市就醫直接結算服務。就醫市經辦機構應當將跨市就醫直接結算工作納入定點醫藥機構協議管理范圍。各市應互認異地聯網定點醫藥機構。

  第十二條 各市經辦機構負責對本市跨市定點醫藥機構進行聯網結算的相關業務培訓,包括政策宣傳、就醫登記管理、費用結算管理、系統操作等。

  第十三條 建立跨市就醫直接結算稽核協同機制。就醫市經辦機構應及時處理定點醫藥機構的違規行為??缡芯歪t人員有違規行為的,就醫市經辦機構應及時制止并告知參保市經辦機構予以處理。

  第十四條 省醫保中心適時組織省內跨市就醫聯審互查,對各市責任落實情況、定點醫藥機構進行評價并予以通報。

  第十五條 各市經辦機構應加強跨市就醫費用內控管理,做好跨市就醫行為監控,定期編報跨市就醫分析報告。


第四章 就醫管理與服務

  第十六條 就醫市定點醫藥機構執行實名就醫和購藥管理規定,按規定對省內跨市就醫人員進行身份識別,為跨市就醫參保人員提供與本地參保人員同等的診療、購藥、結算和門診特定病種待遇認定備案等服務,實時上傳就診、購藥、結算和門診特定病種待遇認定備案信息等。

  參保人員憑醫保電子憑證或居民身份證或社會保障卡在已開通省內跨市就醫直接結算服務的定點醫藥機構就醫,遵守就醫市定點醫藥機構就醫流程和服務規范。

  第十七條 參保人員省內跨市就醫直接結算執行全省統一的基本醫療保險和生育保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄及支付標準等有關規定;醫療保險的起付標準、支付比例和最高支付限額以及生育保險待遇等執行參保市政策。

  第十八條 符合資質的就醫市定點醫藥機構為參保人員提供門診特定病種就醫服務,應當確認參保人員門診特定病種待遇認定信息,結算相應醫療費用。參保人員同時享受普通門診和門診特定病種待遇的,接診醫師應當分別開具單獨的普通門診和門診特定病種處方,定點醫藥機構應當分別予以結算;參保人員同時享受多個門診特定病種待遇的,接診醫師應當按照病種分別開具單獨的門診特定病種處方,定點醫藥機構應當分別予以結算。

  第十九條 省內跨市就醫生育保險醫療費用直接結算執行全省統一的生育保險項目范圍(詳見附件1),就醫市定點醫藥機構為參保人員提供生育保險就醫服務,應當選取相應生育保險項目標識,結算相應醫療費用。

  參保人員發生終止妊娠、分娩住院期間和施行計劃生育手術期間的診治合并癥、并發癥的費用納入省內跨市就醫生育醫療費用直接結算范圍。

  第二十條 參保人員省內跨市就醫醫療費用直接結算時,國家醫療保障信息平臺按照參保市政策規定計算出參保人員個人負擔以及各項醫?;鹬Ц兜慕痤~,并將結果回傳至就醫市定點醫藥機構。參保人員個人負擔的醫療費用可使用個人賬戶支付。

  第二十一條 逐步建立補記賬機制。因醫保信息系統異常、急診補備案等客觀原因未能直接結算的,定點醫藥機構應當指引參保人員辦理補記賬手續,并原渠道退回應由醫?;鹬Ц兜馁M用。

  第二十二條 參保人員未到定點醫藥機構辦理補記賬手續,其發生的就醫費用符合參保市規定的,可向參保市經辦機構申請零星報銷。逐步建立零星報銷協辦機制。

  參保市經辦機構應當通過國家醫療保障信息平臺向就醫市經辦機構和定點醫藥機構發送零星報銷協辦業務信息(詳見附件2)。就醫市定點醫藥機構應當在3個工作日內按照協辦業務信息的要求將參保人員病歷和醫療費用明細等資料通過接口方式上傳至國家醫療保障信息平臺。

  就醫市定點醫藥機構上傳的參保人員病歷和醫療費用明細等資料符合參保市報銷規定的,直接通過國家醫療保障信息平臺按照跨市就醫直接結算規則對相關費用進行計算,參保市經辦機構將應由醫?;鹬Ц兜馁M用退回參保人員。


第五章  費用結算與年度清算

  第二十三條 跨市就醫門診醫療費用和生育醫療費用結算,原則上按項目付費。

  跨市就醫住院醫療費用結算,按照就醫市結算辦法執行,月度預結算按照就醫市規定的比例預撥付給各定點醫藥機構。就醫市實施按病種分值付費的,省內跨市住院醫療費用清算所涉及的病種分值、分值單價、醫院系數等按照就醫市同一清算年度數據執行。就醫市實施按疾病診斷相關分組付費、按床日付費、按項目付費等支付方式的,按照就醫市的支付方式執行。結余留用、超支分擔等其他清算規則同步按照就醫市規則執行。

  第二十四條 省內跨市就醫醫療費用結算流程如下:

 ?。ㄒ唬┥陥?。每月10日前,定點醫藥機構根據上月發生的跨市就醫醫療費用,按照國家接口規范進行對賬及結算清單上傳。就醫市經辦機構根據與定點醫藥機構對賬確認后的醫療費用進行申報,通過國家醫療保障信息平臺填報《廣東省省內跨市就醫醫療費用結算申報表》(相關表樣詳見附件3-8)。

  定點醫藥機構未按時進行對賬確認的,則該醫藥機構當月費用的結算自動順延至下一周期。

 ?。ǘ┦芾?、審核和結算。每月20日前,就醫市經辦機構通過國家醫療保障信息平臺對申報數據進行審核,審核完成后分別生成《廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算審核說明》《廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算審核支付表》《廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算審核支付匯總表》《廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算撥付計劃表》(相關表樣詳見附件9-18),并送參保市經辦機構確認。

  定點醫藥機構應當通過國家醫療保障信息平臺下載《廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算審核說明》《廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算審核支付表》用于院內賬務核對。如醫藥機構對審核結果有異議,可與就醫市經辦機構協商達成一致意見后,由就醫市經辦機構于下一結算周期中統一補撥或補扣。

 ?。ㄈ┽t療費用月結算撥付。每月底前,省醫保中心根據就醫市經辦機構在國家醫療保障信息平臺生成的《廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算撥付計劃表》,按照與開戶銀行約定的支付表格將電子支付指令傳送給開戶銀行,并委托開戶銀行將醫療費用資金統一撥付給就醫市定點醫藥機構,同時在國家醫療保障信息平臺將《廣東省醫療保險跨市就醫結算專戶劃撥憑證》(見附件19)、《廣東省省內跨市就醫醫療費用險種分類表》(見附件20)電子信息反饋給參保市經辦機構。

  第二十五條 就醫市經辦機構開展本地醫療費用年度清算時,同步開展省內跨市住院醫療費用年度清算。

  定點醫藥機構未正常記賬結算的經由參保市經辦機構按規定予以零星報銷的跨市住院醫療費用,以零星報銷結算時間計入該定點醫藥機構當年度跨市住院醫療費用清算范圍。就醫市對各定點醫藥機構省內跨市住院醫療費用(區分職工醫保、城鄉居民醫保)進行清算,根據清算結果在國家醫療保障信息平臺生成《廣東省省內跨市住院醫療費用年度清算撥付計劃表》(見附件21),經參保市經辦機構確認后報省醫保中心按規定支付。各參保市對相應定點醫藥機構全年應支付金額,根據就醫市該定點醫藥機構的清算費用結果以及各參保市在該定點醫藥機構發生的記賬費用占比確定。

  年度清算時,定點醫藥機構的清算金額小于該年度醫?;痤A付總額的,應在收到清算結果10日內原渠道足額歸還。


 基金財務管理

  第二十六條 各市要堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制原則,統籌考慮地區內就醫與轉外就醫等情況,完善分項分類預算管理辦法,健全預算和結算管理機制。

  第二十七條

 ?。ㄒ唬┦〖壆惖鼐歪t結算專戶(下稱省結算專戶)用于結算全省跨市就醫醫療費用。

 ?。ǘ┦〗Y算專戶所產生的利息按季度上繳到社?;鹭斦?。  

 ?。ㄈ┽t療費用結算過程中發生的銀行手續費、銀行票據工本費及其他的相關費用由結算專戶開戶銀行承擔。

  第二十八條 每年2月5日前,省醫保中心按照上上年度跨市就醫支出總額的30%(以十萬元為整數)核定各市跨市就醫年度預付金金額并下達通知至各市,各市收到通知后于10日內將核定的預付金劃入省結算專戶。每月月結后,當各市跨市就醫年度預付金結存量低于30%時應于10日內補足。

  第二十九條

 ?。ㄒ唬╊A付金。省醫保中心收到各市上繳年度預付金或補足預付金時,根據通知以及銀行劃款通知單,借記“銀行存款”,貸記“暫收款”,“暫收款”按市設置明細科目核算。各市經辦機構根據省醫保中心下發的通知以及銀行劃款通知單,借記“暫付款”,貸記“銀行存款”。

 ?。ǘ┽t療費用。省醫保中心支付跨市就醫定點醫藥機構醫療費時,根據各地市確認的金額以及銀行劃款通知單,借記“暫收款”,貸記“銀行存款”,沖減“暫收款”的各市明細。參保市經辦機構根據開戶銀行劃款通知單,借記“社會保險待遇支出”等,貸記“暫付款”。

  第三十條

 ?。ㄒ唬┦♂t保中心負責核準省結算專戶的收支明細賬,市經辦機構負責核對本地區賬戶的收支明細賬。

 ?。ǘ┙⒖缡芯歪t結算及對賬制度。市經辦機構指定專人負責每月底對應收應付及余額情況進行核對,并協助省醫保中心做好結算專戶資金劃轉的核實工作。

 ?。ㄈ┟吭?日前,省、市經辦機構應認真核對賬戶余額和交易明細,確保結算數據和信息一致。


第七章 附則

  第三十一條 各市經辦機構按照國家、省信息系統接口和數據規范指導本市定點醫藥機構做好結算聯網工作。定點醫藥機構配合做好省內跨市就醫信息系統建設工作。

  第三十二條 本規程實施首年,年度清算時,零星報銷跨市住院醫療費用計入該定點醫藥機構當年度跨市住院醫療費用的時間,與各市上線零星報銷協辦業務平臺的時間保持一致。

  第三十三條 跨市就醫業務檔案由參保市經辦機構和就醫市經辦機構按照其辦理的業務分別保管。

  第三十四條 我省原有文件與本規程不一致的,按本規程執行。

  第三十五條 本規程由省醫療保障局負責解釋。

  第三十六條 本規程自2022年1月1日起試行,有效期3年。


  附件:

  點擊下載:附件1-附件21合集.docx

  1.廣東省省內跨市就醫生育保險項目范圍

  2.廣東省省內跨市住院醫療費用零星報銷協辦業務信息表

  3.廣東省省內跨市就醫醫療費用結算申報表(職工醫保一級表 )                           

  4.廣東省省內跨市就醫醫療費用結算申報表  (職工醫保二級表)                            

  5.廣東省省內跨市就醫醫療費用結算申報表  (職工醫保三級表)

  6.廣東省省內跨市就醫醫療費用結算申報表(居民醫保一級表)     

  7.廣東省省內跨市就醫醫療費用結算申報表  (居民醫保二級表)                       

  8.廣東省省內跨市就醫醫療費用結算申報表(居民醫保三級表)                       

  9.廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算審核說明(職工醫保)

  10.廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算審核支付表(職工醫保-經辦機構用表)

  11.廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算審核支付表(職工醫保-定點醫藥機構下載用表)

  12.廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算審核說明(居民醫保)

  13.廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算審核支付表(居民醫保-經辦機構用表)

  14.廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算審核支付表(居民醫保-定點醫藥機構下載用表)

  15.廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算審核支付匯總表(職工醫保)

  16.廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算審核支付匯總表(居民醫保)

  17.廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算撥付計劃表(職工醫保)

  18.廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算撥付計劃表(居民醫保)

  19.廣東省醫療保險跨市就醫結算專戶劃撥憑證(收/付款)

  20.廣東省省內跨市就醫醫療費用險種分類表

  21.廣東省省內跨市就醫醫療費用年度清算撥付計劃表



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