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廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于印發欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則的通知

時間 : 2022-03-04 17:34:22 來源 : 本網
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  《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳 關于欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則》政策解讀

  【圖解政策】一圖讀懂欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則


各地級以上市醫療保障局、財政局:

  為貫徹落實《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》(醫保辦發〔2018〕22號),鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫療保障基金行為,促進醫療保障基金安全,省醫保局、省財政廳制定了《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則》?,F印發給你們,請遵照執行。


  廣東省醫療保障局               廣東省財政廳

  2022年1月21日


廣東省醫療保障局  廣東省財政廳關于欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則


第一章  總 則


  第一條  為鼓勵社會公眾積極舉報欺詐騙取醫療保障基金行為,引導群眾和社會各方參與醫療保障基金監管,共同維護醫療保障基金安全,國家醫療保障局辦公室 財政部辦公廳印發了《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》,現根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》等有關法律法規及文件規定,結合本省實際,制定本細則。

  第二條  本省各級醫療保障行政部門受理公民、法人或其他社會組織(以下簡稱舉報人)對廣東省內醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員,以及個人等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為的舉報。舉報經查證屬實,予以獎勵的,適用本細則。

  鼓勵各級醫療保障行政部門聘請社會監督員對欺詐騙取醫療保障基金行為進行監督及舉報。

  舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員的,不適用本細則。

  本細則所稱醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、醫療救助、生育保險以及城鄉居民大病保險等補充醫療保險等專項基金。

  第三條  舉報獎勵工作遵循屬地管理原則,原則上由市醫療保障行政部門負責具體實施,對其轄區內醫療保障行政部門查處的舉報線索案件進行獎勵。省醫療保障局查處的舉報線索案件由省醫療保障局進行獎勵。

  省級以上醫療保障行政部門受理轉辦的舉報,由兩個以上市分別查處的,由各市分別就本市查實部分進行獎勵。

  第四條  市醫療保障行政部門應設立舉報獎勵資金,納入同級財政一般公共預算。舉報獎勵資金??顚S?,由醫療保障行政部門負責發放,并接受財政、審計、紀檢監察等部門的監督檢查。

  第五條  舉報人可以向醫療保障經辦機構、定點醫藥機構所在地的醫療保障行政部門進行舉報,也可以向上級醫療保障行政部門進行舉報。


  第六條  舉報人可通過各級醫療保障行政部門向社會公布的舉報電話進行舉報,也可通過官方網站、郵件、電子郵箱、APP、微信、公共服務信息平臺舉報渠道,或以來信來訪等形式進行舉報。

  各級醫療保障行政部門應當公布本級舉報電話、郵件、電子郵箱等舉報渠道。

  第七條  舉報人可實名舉報,也可匿名舉報。

  實名舉報,是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯系方式的檢舉、揭發行為。

  匿名舉報,是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵,可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式,使醫療保障行政部門事后能夠確認其身份,兌現舉報獎勵。

  第八條  舉報人對舉報內容的真實性負責。舉報人應盡可能提供關于被舉報對象的名稱、地址以及涉嫌違法違規的具體行為等詳細信息。


第二章 欺詐騙保行為


  第九條  醫療保障經辦機構及其工作人員的以下行為屬于本細則所稱的欺詐騙取醫療保障基金行為:

 ?。ㄒ唬椴粚儆卺t療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的;

 ?。ǘ┩ㄟ^偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式,騙取醫療保障基金支出的。

  第十條  定點醫藥機構及其工作人員的以下行為屬于本細則所稱的欺詐騙取醫療保障基金行為: 

 ?。ㄒ唬┱T導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥,提供虛假證明材料,或者串通他人虛開費用單據的;

 ?。ǘ﹤卧?、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料的;

 ?。ㄈ┨摌嬦t藥服務項目的。

  第十一條  定點醫藥機構及其工作人員以騙取醫療保障基金為目的,造成醫療保障基金損失的以下行為屬于本細則所稱的欺詐騙取醫療保障基金行為:

 ?。ㄒ唬┓纸庾≡?、掛床住院的;

 ?。ǘ┻`反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務的;

 ?。ㄈ┲貜褪召M、超標準收費、分解項目收費的;

 ?。ㄋ模┐畵Q藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施的;

 ?。ㄎ澹閰⒈H藛T利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利的;

 ?。⒉粚儆卺t療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的。

  第十二條  個人以騙取醫療保障基金為目的,造成醫療保障基金損失的以下行為屬于本細則所稱的欺詐騙取醫療保障基金行為:

 ?。ㄒ唬⒈救说尼t療保障憑證交由他人冒名使用的;

 ?。ǘ┲貜拖硎茚t療保障待遇的;

 ?。ㄈ├孟硎茚t療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益的;

 ?。ㄋ模┦褂盟酸t療保障憑證冒名就醫、購藥的;

 ?。ㄎ澹┩ㄟ^偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式,騙取醫療保障基金支出的。  

  第十三條  醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等及其工作人員、以及個人其他違反法律法規、醫保政策的其他欺詐騙取醫療保障基金的行為。


第三章 獎勵條件


  第十四條 舉報本細則第二章規定的行為并同時符合下列條件的,給予獎勵:

 ?。ㄒ唬┯忻鞔_的被舉報對象和具體的違法事實或違法犯罪線索;

 ?。ǘ┡e報的內容事先未被各級醫療保障部門發現或掌握;

 ?。ㄈ┡e報情況經查證屬實,造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失。

  第十五條  舉報有下列情形之一的,不予獎勵:

 ?。ㄒ唬┠涿e報且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式,使醫療保障行政部門事后無法確認其身份的或無法聯系其本人的;

 ?。ǘ┎荒芴峁┻`法行為線索或采取利誘、欺騙、脅迫、暴力等不正當方式獲取證據的;

 ?。ㄈ┡e報內容事先已被各級醫療保障部門掌握的;

 ?。ㄋ模尼t療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員處獲取違法行為信息舉報的;

 ?。ㄎ澹┡e報人為被舉報違法違規行為的實施者或參與人的;

 ?。┢渌环戏煞ㄒ幰幎ǖ莫剟钋樾?。

  第十六條  舉報獎勵的實施應遵循以下原則:

 ?。ㄒ唬﹥蓚€或兩個以上舉報人對同一違法行為分別舉報的,獎勵最先舉報人。最先舉報人是指在時間上第一個向醫療保障行政部門舉報欺詐騙取醫療保障基金行為的舉報人。其他舉報人提供的證據對案件查處起直接、重大作用的,可適當給予獎勵;

 ?。ǘ﹥蓚€或兩個以上舉報人聯名舉報的,按一個舉報人獎勵額度進行獎勵,獎金由聯名舉報人集體或者委托授權領取、協商分配;

 ?。ㄈ┩慌e報人在不同醫療保障行政部門舉報同一違法行為的,由查處地的醫療保障行政部門獎勵,不給予重復獎勵;

 ?。ㄋ模┎閷嵉倪`法違規行為與舉報內容不一致的,不予獎勵;查實的違法違規行為與舉報內容部分一致的,只計算一致部分的獎勵金額;除舉報內容外,還查處了其他違法違規行為的,其他部分不計算獎勵金額。


第四章  獎勵標準


  第十七條  醫療保障行政部門可按舉報線索中查實欺詐騙保金額的一定比例,對符合條件的舉報人予以獎勵,每起案件的舉報人最高獎勵額度不超過10萬元,舉報獎勵資金原則上應當采用非現金方式支付。

  醫療保障行政部門應采用便捷的兌付渠道,便于舉報人領取舉報獎金。

  第十八條  依舉報內容與違法違規行為查證結果、舉報人協助查處工作情況,獎勵分為如下三個等級:

 ?。ㄒ唬┮患壀剟睿禾峁┍慌e報對象的詳細違法違規事實、線索及直接證據,協助查處工作,舉報內容與違法違規事實基本相符。

 ?。ǘ┒壀剟睿禾峁┍慌e報對象的違法違規事實、線索及部分證據,不直接協助查處工作,舉報內容與違法違規事實基本相符。

 ?。ㄈ┤壀剟睿禾峁┍慌e報對象的違法違規事實或線索,不能提供相關證據或協助查處工作,舉報內容與違法違規事實基本相符。

  第十九條  醫療保障行政部門依據本細則第十八條確定舉報獎勵等級后,結合案件查辦情況,按以下標準確定獎勵金額,給予舉報人一次性獎勵:

 ?。ㄒ唬儆谝患壟e報獎勵的,按查實被欺詐騙取的醫?;鸾痤~6%給予獎勵;按此計算不足500元的,按500元獎勵;

 ?。ǘ儆诙壟e報獎勵的,按查實被欺詐騙取的醫?;鸾痤~4%給予獎勵;按此計算不足400元的,按400元獎勵;

 ?。ㄈ儆谌壟e報獎勵的,按查實被欺詐騙取的醫?;鸾痤~2%給予獎勵;按此計算不足300元的,按300元獎勵;

 ?。ㄋ模┻`法違規行為經查發現未造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失的,但舉報情況屬實,被舉報對象存在違法違規事實的,可視舉報等級、違法違規情節、危害程度等因素給予200元至1000元的獎勵。

  第二十條  舉報人為定點醫藥機構內部人員或原內部人員的,舉報獎勵金額的計算比例,可以在第十九條規定的比例上提高1個百分點。

  舉報人為定點醫藥機構的競爭機構及其工作人員,并提供可靠線索的,舉報獎勵金額的計算比例,可以在第十九條規定的比例上提高1個百分點。

  

第五章  獎勵程序


  第二十一條  舉報線索查處結案或追究刑事責任后,符合本細則規定獎勵條件的,醫療保障行政部門應在5個工作日內告知舉報人。

  舉報獎勵由舉報人口頭或書面表達獲得獎勵的意愿,申請啟動獎勵程序。

  醫療保障行政部門收到舉報人申請之日起15個工作日內填制《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵審批表》,完成審批程序,向舉報人發出《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取通知書》,通知舉報人辦理領獎手續。

  第二十二條  舉報人應當在接到獎金領取通知書之日起60日內,到醫療保障行政部門指定地點辦理獎金領取手續。舉報人無正當理由逾期不辦理的,視同放棄領取獎金。

  醫療保障行政部門在舉報人辦理獎金領取手續之日起3個工作日內將獎金發放到舉報人指定獎金收取賬戶。

  第二十三條  舉報人應持本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取通知書》辦理獎金領取手續。

  舉報人不能親自辦理獎金領取手續的,可由代理人辦理。代理人應當持舉報人出具的委托書、舉報人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取通知書》到醫療保障行政部門辦理獎金領取手續。

  舉報人是法人或其他組織的,可以委托本單位工作人員代為辦理獎金領取手續。代理人應當持舉報人有效主體資格證明、授權委托書和代領人的居民身份證、工作證以及《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取通知書》到醫療保障行政部門辦理獎金領取手續。

  舉報人或者代理人辦理獎金領取手續時,應當在《舉報欺詐騙取醫療保障行為獎金領取憑證》上簽名(蓋章),注明居民身份證或者其他有效證件的號碼。

  第二十四條  《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵審批表》《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取通知書》《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取憑證》和委托人的授權委托書由醫療保障行政部門妥善保存。

  第二十五條  醫療保障行政部門發放獎金時,應舉報人要求,可向舉報人簡要告知其所舉報欺詐騙取醫療保障基金行為的查處情況,但不得告知其舉報線索以外的欺詐騙保行為查處情況,不得提供有關案情材料。

  第二十六條  醫療保障行政部門要規范審批權限和程序,及時兌付獎金。醫療保障行政部門支付舉報獎金時,應當嚴格審核,防止騙取冒領。每項舉報獎勵應當建立檔案,并做好匯總統計工作。  

  

第六章  監督管理


  第二十七條  醫療保障行政部門應當建立健全舉報獎勵臺賬記錄,對本部門實施獎勵的舉報信息、處罰文書、追回金額、罰款金額(罰金數額)、舉報獎勵金額、領取信息等實行臺賬管理。

  第二十八條  醫療保障行政部門應當依法保護舉報人合法權益,不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的,按相關規定處理。

  第二十九條  舉報人故意捏造事實誣告他人,或者弄虛作假騙取獎勵,依法承擔相應責任。

  第三十條  醫療保障行政部門、監督管理機構、醫保經辦機構工作人員與舉報人串通,騙取舉報獎勵資金的,按相關規定處理;涉嫌犯罪的,依法移送司法機關。

  

第七章  附則


  第三十一條   本細則規定的獎勵金額為含稅金額,舉報人領取獎勵金后,應當按照相關規定自行納稅。

  第三十二條  本細則所稱的市指地級以上市。

  第三十三條  各市醫療保障行政部門和財政部門,可根據本細則,對獎勵決定及審批、獎勵資金發放程序等作出具體規定。

  第三十四條  本細則由省醫療保障局、省財政廳負責解釋。

  第三十五條  本細則自2022年3月1日起施行,有效期三年。


  附件:

  1.XX醫療保障局舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵審批表.docx

  2.XX醫療保障局舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取通知書.docx

  3.XX醫療保障局舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取憑證.docx

  

  附件1.

XX醫療保障局舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵審批表     

舉報人姓名或代號


身份證號碼或身份識別信息


舉報人聯系方式


立案日期


結案日期


案件(宗)編號


開戶行


賬號


舉報情況


查實情況


案件承辦機構

獎勵建議

經核查,舉報人舉報的欺詐騙保違法違規行為屬實,查實違法違規金額     元。根據《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則》第   條第   款,應按   (級別、標準)   給予獎勵,建議獎勵金額     元(   大寫    元)。

案件承辦人:                        日期:       年     月    日

經辦人:                     負責人:                    年    月    日

經辦人

案件承辦機構

負責人意見

簽名:               日期:   年   月   日

財務審核意見

簽名:               日期:   年   月   日                                                                                                     

機關負責人

審批意見

簽名:               日期:   年   月   日


  

  附件2.

XX醫療保障局舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取通知書

X醫獎領通字〔XXXX〕XX號

  你于   年   月   日對        的舉報,經過立案調查,已依法作出處理, 根據《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法的實施細則》,我局決定對你的上述舉報給予    元(大寫金額:   元)獎勵。

  請自接到本告知書之日起60日內,攜帶本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取通知書》到我局領取獎金。由代理人代為辦理的,應提交舉報人的委托書,攜帶舉報人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取通知書》。舉報人是法人或社會組織的,可委托本單位工作人員代為領取,代理人應提交委托人的授權委托書、代理人的居民身份證、工作證及《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取通知書》。

  無正當理由逾期未領取獎勵的,視為放棄領取獎勵。


  聯系人:               聯系電話:

  年    月    日


  注:本通知書一式二聯,第一聯存入獎勵檔案,第二聯交舉報人。


  附件3.

XX醫療保障局舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取憑證

案件(宗)編號


案件名稱


被舉報人名稱


獎金數額


發放人


領取通知書文號


領取人


領取人證件號


賬戶名


開戶銀行


銀行賬號/卡號


     今領到欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵金      元(  大寫  元)。

領取人(簽章):

年     月     日


  

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